2008年度政策调整及“追补”操作在泰阳农村合作医疗

信息管理系统中的实现

各市州合管科、各县市区合管办（局、中心）：

根据省政府、省卫生厅关于调整新农合实施政策方案的相关指导精神，结合各地对本公司前面已经发布的“实现解决方案”(讨论稿)所提出的意见,为积极稳妥地配合各单位做好今年实施方案调整和追补工作，特提出2008年政策调整及”追补”操作在系统中的实现步骤，请各地方结合“实现解决方案”部分内容,参照执行。

一、 新政策的启用、“追补”确定

新政策的启用:在已经确定2008年度新实施方案政策文件的前提下，由各地自行选择启用新政策的开始时间,并在执行前及时调整系统中的相关参数（涉及到的参数有“医疗机构起付线、分段报销比例、单病种报销比例、医疗机构级别”等）,如果新政策中还有其它需要通过程序调整才能实现的需求,请及时联系本公司处理。

“追补”期和对象:确定2008年1月1日起至新政策启用前一天止, 统一称为 “追补”期。在此期间内,出(入)院(由系统根据各个地方跨年度政策中相关要求确定)并进行了住院补偿操作的所有病人确定为“追补”对象。

“追补”操作启用的时间:确定为新政策启用的5-10个工作日后开始进行。在该时间段内,各地主要检查系统是否准确满足本地所有新政策的要求。

“追补”金额的计算:追补金额=新政策结算金额-老政策结算金额

如果有特殊要求请及时联系本公司处理。

“追补”操作次数:该操作必须是对每条记录计算“追补”额进行补偿,即一条原补偿记录对应一条“追补”补偿记录,逐一操作。但“追补”记录不再作为一条单独的住院记录统计,不影响住院人次数的统计。

“追补”操作在系统中记录的名称:“追补”操作统一指的是对住院记录进行的操作，在系统中住院补偿结算单和医疗证打印、查询统一的记录名称叫“追补”。

 二、“追补”操作模式、步骤及注意事项

针对2.0统一版用户

 　　   1、“即算即补”模式:病人已经到指定的“追补”地进行补偿,那么通过家庭住址或医疗证号查询,确定该病人为“追补”对象及所有原补偿记录,再按住院补偿的工作流程逐条进行“追补”,选择“立即支付”状态。

        2、“先算后补”模式:病人并没有实际来指定的“追补”地进行补偿,那么通过按地址查询出所有需要“追补”的对象的原补偿记录,按工作流程在系统里面逐条进行“追补”操作。待病人实际来补偿时,再把“追补”记录打印到医疗证上,并选择“立即支付”状态。

       3、待全县所有“追补”在系统里面操作完毕后,及时通知本公司把所有“追补”记录数据“还原”到“追补”期内的各个月,重新生成一次月报表。

     注意:“支付”状态操作非常关键,这是通过系统判断“追补”款是否实际支付给病人的唯一状态标志,不可以“逆”操作和冲毁的。

       在系统中具体操作步骤

1、 系统参数说明(没有以下参数的地方请自己添加)

以平江县为例，假设需要对2008-01-01到2008-04-25这段时间内住院并已经进行过补偿操作的病人进行追补，并在2008-04-26启用了新政策，即只对26号前 “追补” 期的病人进行追补。各县根据制定政策予以追补的起始日期进行取值设置。示例如下：

62号参数：需住院追补的补偿开始日期。

63号参数：需住院追补的补偿结束日期。

64号参数：追补时可手工输入追补金额，0不支持手工输入,1支持手工输入。

2、操作说明

各县(市、区)系统管理员给自己授予追补和追补查询的权限，并给相关人员授权。

①  进入追补模块(在新增功能下的追补)，按医疗证或家庭住址查询需要追补的人员。出现如下界面

点击单选按钮，选中人员，再点击追补，将弹出追补操作窗口，如下

注意:立即支付和立即合账两个复选框

  立即支付指的是追补时，是不是“即追即补”，是,则选中，不是,则不要选。

  立即合账指的是在“即追即补”的情况下，即需要将此次追补金额，立即附加到对应的住院补偿中,合二为一,在统计和查询时,看见的就是新政策执行后的结果。

不立即合账指等全县(市、区)全部追补完后,再通知泰阳公司进行统一的系统合账。

注意:并帐“还原”重新生成报表后,再按支付单位查询的支出金额不一定反映“追补”期内真实的支出金额。因为,原补偿金额支出单位并不一定是“追补”金额支出单位。

追补金额经核对准确后，点击提交(此步操作后,就不能冲红了，请注意操作)，就完成了追补操作过程。

   ② 追补操作的记录在医疗证上面的套打,由于时间紧迫，工作量居大(全省各地的医疗证格式都不一样,需要一个地方一个地方调整套打记录格式)，计划在6月底完成全部打印医疗证的格式调整,此功能将在追补查询模块中实现。

 针对3.0版用户

1、“即算即补”模式:

①病人到指定的“追补”地进行补偿,通过设置查询条件：时间段和兑付机构（必选条件），医疗证号/卡或医疗机构（可选条件），状态（未兑付），查询出所有需要“追补”的对象的原补偿记录。

②选择一条需要“追补”的对象的原补偿记录，点核算查看原补偿记录详细信息，再点核算计算出可报费用和二次补偿金额，填写相关信息点兑付（兑付前必做核算）即可完成“追补”操作。

③设置查询条件：时间段和兑付机构（必选条件），医疗证号/卡或医疗机构（可选条件），状态(兑付），可查询出所有已经“追补”的对象记录。

     ④ 对已经完成的“追补”记录，点医疗证套打，可将追补”记录打印到医疗证上。

     ⑤对已经完成的“追补”记录，点补偿表打印，可打印“追补”补偿结算单

2、“先算后补”模式:

①病人并没有实际来指定的“追补”地进行补偿,通过设置查询条件：时间段和兑付机构（必选条件），医疗证号/卡或医疗机构（可选条件），状态（未兑付），查询出所有需要“追补”的对象的原补偿记录。

②选择一条需要“追补”的对象的原补偿记录，点核算查看原补偿记录详细信息，再点核算计算出可报费用和二次补偿金额，点保存在库里完成追补（没有实际把钱兑付出去），待病人实际来补偿时，填写相关信息点兑付，实际完成“追补”操作，点医疗证套打，可将追补”记录打印到医疗证上。

③设置查询条件：时间段和兑付机构（必选条件），医疗证号/卡或医疗机构（可选条件），状态(兑付），可查询出所有已经“追补”的对象记录。

   ④待全县所有“追补”在系统里面操作完毕后,通知本公司把所有“追补”记录数据“还原”到“追补”期内的各个月,重新生成一次月报表。

注意:并帐“还原”重新生成报表后,再按支付单位查询的支出金额不一定反映“追补”期内真实的支出金额。因为,原补偿金额支出单位并不一定是“追补”金额支出单位。

各单位如有其它特殊情况请直接和泰阳科技联系，同时请各单位及时反馈调整后的新方案，并及时提出宝贵意见和建议。

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