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南华大学附属一医院建立新农合医疗质量评审制度
南华大学附属第一医院为切实加强医院新农合医疗服务行为的规范管理，解决好农民看病难、看病贵的问题，探索建立了新农合医疗质量评审制度。由院农合办定期组织临床科室有关专家对全院参合住院农民病历资料进行抽查，临床专家组在检查中重点抽查费用高、住院时间长的病历，检查用药、检查、收费是否合理，主要内容包括：所有的检查应有较强的针对性，本着从基本检查到高、精、尖检查的渐进原则，检查项目必须与第一、二、三诊断密切相关。药品使用必须遵循“因病施治、合理用药”的原则，使用的药品应主要为全省新农合基本药品目录范围内药品，自费药品比例应低于15%；药品使用必须有适应症，必须符合抗菌药物、药物联合使用原则；贵重药品、目录外药品使用必须告知病人或家属，并签字认可；出院带药应遵循有关规定，并在出院小结中有记载。临床科室应严格执行国家物价政策及收费标准，不得重复、分解收费，不得自设项目或擅自提高标准收费。医院结合病例抽查的结果，每季度由分管院长主持召开一次新农合医疗质量讲评会，对医疗质量检查情况进行讲评，同时结合病历抽查合格情况，对相关科室奖优罚劣，并通报全院。
衡东县对定点医疗机构实行全程监管，分段把关
衡东县为确保新农合制度的健康运行，让参合农民真正得到实惠，以加强对定点医疗机构的监管为重点，实行全程监管，分段把关的管理机制，切实有效规范了定点医疗机构的医疗服务行为。
一是以健全制度为基础，搞好事前监督。为加强对定点医疗机构的监管，衡东县相继出台了《违纪违规行为处理办法》、《定点医疗机构目标管理考核办法》、《新农合定点医疗机构管理办法》等一系列文件，制定了自费用药与自费诊疗项目费用比例控制、自费药品签字、大型仪器检查与特殊材料使用申报审批、补偿金额超限审批、单病种医疗费用限价管理、定点医疗机构费用控制指标定期发布、合作医疗质量风险保证金等制度。使新型农村合作医疗每个环节都有章可循，有规可依。
二是以实时监管为重点，抓好事中监督。全县各乡镇新农合专职审核员严把监管一线，负责所在乡镇定点医疗机构参合病人住院诊治全过程的监管，坚持做到巡查到科室，核对到床头，实行“四查四看”：一查病人，看人、证是否相符；二查病历，看病人是否符合住院指征及记录与医嘱执行是否真实；三查处方，看用药是否符合规定；四查清单，看收费是否符合规定。同时县合管办对各定点医疗机构实行定期与不定期督查与稽查，发现问题及时处理。
三是以分级审核为关键，做好事后监督。实行三级审核制，即参合农民在定点医院住院补偿兑付实行经办人员初审、乡镇审核员或医院合管科负责人复核、县合管局复审制度；异地住院来合管局报销实行经办人员初审、分管领导复核、主要负责人审批制度。对自费药品、自费诊疗项目费用比例严格把关，对未按要求严格执行新农合用药目录和诊疗范围，自费药品费用比例超标的医疗机构，其超出部分由医疗机构承担。
截止12月中旬，全县共组织督查、稽查20余次，处理医疗机构和医务人员违规事件1起，查处未参合农民冒名套取合作医疗住院补偿基金事件2起，追回套取金额2138元。复审过程中共扣除违规金额12500元，并对违规的定点医疗机构先后下发了整改通知5次，有效控制了定点医疗机构违规行为的发生，保证了参合农民的合法权益。 第 1 2 3 4 5 6 页 |
